●自诉人、被告人的基本情况（如果是法定代理人或者近亲属代为起诉的，还要写明代为起诉人的基本情况）；
●具体的诉讼请求；
●被告人的主要犯罪事实（包括犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等）；
●提供的证据名称和来源、证人姓名和住址；
●受理法院的名称、本人签名或者盖章以及写自诉状的时间。
刑事自诉状（范本一）
自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编
被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编
诉讼请求：
1、依法追究被告人________的刑事责任；
2、______________________________________________________。
事实与理由：
_______________________________________________________
_______________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：
_______________________________________________________
_______________________________________________________
此致
________人民法院
附：本诉状副本____份
自诉 人：________
____年____月____日
刑事附带民事自诉状（范本二）
自诉人暨附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编
被告人暨附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编
诉讼请求：
1、依法追究被告人________的刑事责任；
2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人________的经济损失________元；
3、______________________________________________________。
事实与理由：
_______________________________________________________
_______________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：
_______________________________________________________
_______________________________________________________
此致
________人民法院
附：本诉状副本____份
自诉人：________
____年____月____日
