(一)保险责任;
(二)责任免除;
(三)保险责任等待期;
(四)保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务;
(五)是否提供保证续保以及续保有效时间;
(六)理赔程序以及理赔文件要求;
(七)组合式健康保险产品中各产品的保险期间;
(八)中国保监会规定的其他告知事项。
第二十八条 保险公司销售健康保险产品,不得夸大保险保障范围,不得隐瞒责任免除,不得误导投保人和被保险人。
投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的,保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。
第二十九条 保险公司销售费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。
保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
第三十条 保险公司销售本办法第二十三条规定的医疗保险,应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求,并提供查询服务。
保险公司调整约定医疗服务机构网络的,应当及时通知投保人或者被保险人。
第三十一条 保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的,附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。
第三十二条 保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品,应当在犹豫期内对投保人进行回访。
保险公司发现投保人被误导的,应当做好解释工作,并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。
第三十三条 保险公司承保团体健康保险,应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。
第三十四条 投保人解除团体健康保险合同的,保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明,退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。
第五章 精算要求
第三十五条 经营健康保险业务的保险公司应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告,其中应当详细报告健康保险的准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响,并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
第三十六条 对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案,保险公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。
保险公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。
保险公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准备金,应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法,并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的,应当按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。
第三十七条 对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或者给付,保险公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。
保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素,至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金,并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。
保险公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定,并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
保险公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性,或者相关业务的经验数据不足3年的,保险公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的10%提取已发生未报案未决赔款准备金。
第三十八条 对短期健康保险业务,保险公司应当提取未到期责任准备金。
