单据编号 危废数量(kg) 始运日期 离境日期 入境日期 处置或者利用完毕日期 备注
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1
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2
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注：本表为示意,可根据危险废物实际出口批次增加行数,可适当调整栏目大小以便填写。
联系人姓名：_______________联系电话：_________传真：____________
填写日期：________年________月________日 印章：
国家环境保护总局制
