地址____________
法定代表人(主要负责人)姓名________、职务_____(申请人姓名_____、性别__、年龄__、住址__________)。
委托代理人姓名____________
住址____________
被申请人：名称____________
住址____________
法定代表人(主要负责人)姓名_____、职务_______
第三人名称(姓名)__________
住址____________
委托代理人姓名____________
住址____________
申请人不服被申请人____年__月__日作出的_________________________________(具体行政行为),于____年__月__日向本机关提起行政复议申请,本机关依法已予受理。
申请人请求,_____________________。
申请人称,______________________。
被申请人称,_____________________。
经查,________________________。
本机关认为：(具体行政行为认定事实是否清楚,证据是否确凿,适用法律依据是否正确,程序是否合法,内容是否适当)。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定,本机关决定如下：________________。
申请人如不服本决定,可以在收到本决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼,也可以在收到本决定书之日起15日内向国务院申请裁决。申请人逾期不起诉、不向国务院申请裁决,又不履行本决定的,____________(被申请人或复议机关)可以申请人民法院强制执行。
年 月 日
(行政复议机关印章)
____________________________________
注：本行政复议决定书适用中国人民银行总行作出的行政复议决定
附13 中国人民银行(××分行、中心支行、支行)
行政复议决定书
( )复决字〔 〕第 号
申请人：名称___________
住址___________
法定代表人(主要负责人)：姓名_____、职务________
(申请人姓名_____、性别__、年龄__、住址__________)。
委托代理人姓名____________
住址____________
被申请人：名称____________
住址____________
法定代表人(主要负责人)____________
第三人名称：(姓名)_____________
住址_______________
委托代理人姓名________________
住址________________
申请人不服被申请人____年__月__日作出的___________________________(具体行政行为),于____年__月__日向本机关提起行政复议申请,本机关依法已予受理。
申请人请求,____________________。
申请人称,_____________________。
被申请人称,____________________。
经查,_______________________。
